第44号様式(第9条関係)
(その1)
施術券・施術報酬請求明細書(柔道整復)
(　　　　年　　月分)
生活保護法施術券	交付番号	この券の有効期間	1　単給
2　併給	地区担当員印	取扱担当者印	京都府　　　広域振興局長　　印	
	　	日から　　日まで		　	　		
	氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	居住地	　	
	傷病名
(部位)	　	指定施術者名	　	
施術報酬請求明細書	負傷名	負傷年月日	初検年月日	施術開始年月日	施術終了年月日	実日数	継続月数	転帰	
	(1)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日			治癒・中止・転医	
	(2)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日			治癒・中止・転医	
	(3)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日			治癒・中止・転医	
	(4)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日			治癒・中止・転医	
	(5)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日			治癒・中止・転医	
	負傷の原因(ただし、業務災害、通勤災害又は第三者行為によるものを除く。)	
	経過	　	請求区分	新規・継続	
	施術日
通所○
往療◎	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
	初検料
円

加算(休日・深夜・時間外)
円	初検時相談支援料
円	往療料　　　km　　回
円
加算(夜間・難路・暴風雨雪)
円	金属副子等加算
回　　　　円	施術情報提供料

円	明細書発行体制加算

円	計	円	
		再検料
円		柔道整復運動後療料
回　　　　円					
	整復料・固定料・施療料	(1)　　　　円	
あん

あん

(2)　　　　円	(3)　　　　円	(4)　　　　円	(5)　　　円	計	円	
	部位	逓減
％	逓減開始
月　日	後療料
円　回　円	冷罨法料
回　　円	温罨法料
回　　円	電療料
回　　円	計
円	多部位	計
円	長期	頻回	計
円	
	(1)	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	(2)	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	(3)	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	(4)	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	摘要	合計	―	　	　	　	　	　	　	円	
		※社保負担(健・共)
有・無　　　　割	―	　	　	　	　	　	　	円	
		本人支払額	※	　	　	　	　	　	　	円	
	金属副子等加算日	　1回目　日、2回目　日、
　3回目　日	差引請求
(支払)金額	―	　	　	　	　	　	　	円	
	柔道整復運動後療料加算日	　　　日、　　日、　　日、　　日、　　日	決定金額	※	　	　	　	　	　	　	円	
	明細書発行体制加算　　　加算日	日										
施術証明書	　上記のとおり施術したことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日	施術所	所在地
名称
電話	
	指定施術者氏名　　　　　　　　　　　　	
表

　(柔道整復)
指定施術者へのお知らせ
　1　患者の本人支払額は、施術報酬請求明細書の「本人支払額」記載の金額ですので、窓口で徴収してください。
　2　施術券の有効期間の延長の必要を認めたときは、直ちに京都府広域振興局に連絡の上、補正を受けてください。この場合、連絡がないと減額されることがありますので、注意してください。
　3　施術券の「傷病名(部位)」欄に記載された傷病名(部位)以外の傷病(部位)が発生し、これについての施術を要するときは、請求明細書の「摘要」欄にその傷病名(部位)を記入しておいてください。この場合、記入がないと、減額されることがありますので、注意してください。
　4　施術券の所定事項並びに明細書の「社保負担」欄及び「本人支払額」欄に必要事項の記載のないもの並びに施術券に京都府広域振興局長印のないものは、無効ですので、京都府広域振興局に返送してください。
　5　「初検年月日」欄には、費用負担の状況にかかわらず、その傷病(部位)について初検年月日を記入してください。
　6　「負傷の原因」欄には、3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなる場合に、全ての負傷に係る具体的な負傷の原因を記入してください。
　7　「施術日」欄は、施術を行つた日のうち、通所によるものを○で、往療によるものを◎で囲んでください。
　8　「往療料」欄には、往療した患者の居宅までの片道距離(キロメートル)、回数及び往療料を記載し、夜間、難路又は暴風雨雪の加算を算定する場合は、該当する項目を○で囲んで加算額を記入してください。
　　　また、「摘要」欄に次の事項を記入してください。
　　(1)　歩行困難等真にやむを得ない理由
　　(2)　暴風雨雪加算を算定した場合は、当該往療を行つた日時
　　(3)　難路加算を算定した場合は、当該往療を行つた日時及び難路の経路
　　(4)　片道16キロメートルを超える往療料を算定した場合は、往療を必要とする理由
　9　脱臼又は骨折の施術に同意した医師の氏名と同意の年月日を「摘要」欄に記入してください。
　10　施術報酬請求明細書について次の事由に該当する場合は、返戻されることがありますので、注意してください。
　　(1)　指定施術者の氏名の記入漏れ
　　(2)　初検年月日の記入漏れ
　　(3)　往療距離の記入漏れ
　　(4)　その他記入不備
　11　※印の欄には、記入しないでください。

患者へのお知らせ
　1　社会保険又は他の公費負担医療と併給の場合で、別に保護変更決定通知書を交付しないときは、この施術券をもつてこれに代えます。
　2　施術券の「この券の有効期間」欄に記入された期間内に限り、この施術券で施術を受けることができます。
　3　あなたが直接支払う額は、表面「本人支払額」欄に記載された金額ですので、窓口で支払つてください。
　　なお、本人支払額が支払われていない場合には、保護の変更、停止又は廃止が行われることがあります。
　4　施術者及び京都府広域振興局長から療養に専念するよう指示又は指導を受けたときは、これに従つてください。
　5　施術が終わったとき又は施術を中止したときは、速やかにその旨を京都府広域振興局に届け出てください。
　6　施術券を他人に譲渡し、又は使用させてはいけません。

裏

(その2)
施術券・施術報酬請求明細書(あん摩・マッサージ)
(　　　　年　　月分)
生活保護法施術券	交付番号	この券の有効期間	1　単給
2　併給	地区担当員印	取扱担当者印	京都府　　　広域振興局長　　印	
	　	日から　　日まで		　	　		
	氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	居住地	　	
	傷病名
(部位)	　	指定施術者名	　	
施術報酬請求明細書	初回施術年月日	年　　月　　日	実日数	日	転帰	治療・中止	
	　①マッサージ(施術料)	同意部位	(幹)	(右上肢)	(左上肢)	(右下肢)	(左下肢)	摘要	
			施術回数	回	回	回	回	回		
		通所	円×　　回＝　　　　　円		
		訪問施術料1	円×　　回＝　　　　　円		
		訪問施術料2	円×　　回＝　　　　　円		
		訪問施術料3(3人～9人)	円×　　回＝　　　　　円		
		訪問施術料3(10人以上)	円×　　回＝　　　　　円		
	　②温法(加算)
	円×　　回＝　　　　　円
		
	　③温法・電気光線器具(加算)
	円×　　回＝　　　　　円
		
	　④変形徒手矯正術(加算)	同意部位	(右上肢)	(左上肢)	(右下肢)	(左下肢)		
		施術回数	回	回	回	回		
		円×　　回＝　　　　　円		
	　⑤特別地域(加算)	円×　　回＝　　　　　円		
	　⑥往療料	円×　　回＝　　　　　円		
	　⑦施術報告書交付料
　(前回支給：　　年　　月分)	円×　　回＝　　　　　円
		
	施術日	訪問1①
訪問2②
訪問3③	月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
	通所○
往療◎																																		
	○往療又は訪問の理由		1　介助等がなければ公共交通機関を利用して外出することが困難
2　認知症又は視覚、内部若しくは精神の障害等により介助等がなければ外出することが困難
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　⑧　合計金額　(①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦)	請求	※決定	
		円	円	
	　⑨　社保負担	　※(健・共)　有・無　　割	円	円	
	　⑩　本人支払額	　※
円	円	円	
	　⑪　差引請求(支払)金額　　(⑧－⑨－⑩)	円	円	
請求書	
　　(患者氏名)　に係る上記明細書による施術料を請求します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　京都府　　　広域振興局長　様	指定施術者

	住所

氏名　　　　　　　　　　　　
電話	

表

　(あん摩・マッサージ)
指定施術者へのお知らせ
　1　患者の本人支払額は、施術報酬請求明細書の「本人支払額」欄記載の金額ですので、窓口で徴収してください。
　2　施術券の有効期間の延長の必要を認めたときは、直ちに京都府広域振興局に連絡の上、補正を受けてください。この場合、連絡がないと減額されることがありますので、注意してください。
　3　施術券の「傷病名(部位)」欄に記載された傷病名(部位)以外の傷病(部位)が発生し、これについての施術を要するときは、請求明細書の「摘要」欄にその傷病名(部位)を記入しておいてください。この場合、記入がないと減額されることがありますので、注意してください。
　4　施術券の所定事項並びに明細書の「社保負担」欄及び「本人支払額」欄に必要事項の記載のないもの並びに施術券に京都府広域振興局長印のないものは、無効ですので、京都府広域振興局に返送してください。
　5　「初回施術年月日」欄には、費用負担の状況にかかわらず、その傷病(部位)についての初回施術年月日を記入してください。
　6　往療又は訪問を必要とした場合は、その理由を「往療又は訪問の理由」欄から選択してください。
　7　「施術日」欄は、施術を行つた日のうち、通所によるものは○を、往療によるものは◎を、訪問施術料1によるものは①を、訪問施術料2によるものは②を、訪問施術料3によるものは③を記入してください。
　8　施術報酬請求明細書について次の事由に該当する場合は、返戻されることがありますので、注意してください。
　　(1)　指定施術者の氏名の記入漏れ
　　(2)　初回施術年月日の記入漏れ
　　(3)　その他記入不備
　9　※印の欄には、記入しないでください。

患者へのお知らせ
　1　社会保険又は他の公費負担医療と併給の場合で、別に保護変更決定通知書を交付しないときは、この施術券をもつてこれに代えます。
　2　施術券の「この券の有効期間」欄に記載された期間内に限り、この施術券で施術を受けることができます。
　3　あなたが直接支払う額は、表面「本人支払額」欄に記載された金額ですので、窓口で支払つてください。
　　なお、本人支払額が支払われていない場合には、保護の変更、停止又は廃止が行われることがあります。
　4　施術者及び京都府広域振興局長から療養に専念するよう指示又は指導を受けたときは、これに従つてください。
　5　施術が終わつたとき又は施術を中止したときは、速やかにその旨を京都府広域振興局に届け出てください。
　6　施術券を他人に譲渡し、又は使用させてはいけません。

裏

(その3)
施術券・施術報酬請求明細書(はり・きゆう)
(　　　　年　　月分)
生活保護法施術券	交付番号	この券の有効期間	1　単給
2　併給	地区担当員印	取扱担当者印	京都府　　　広域振興局長　　印	
	　	日から　　日まで		　	　		
	氏名	男
女	生年月日	
けい

年　　月　　日	居住地	　	
	傷病名
(部位)	
けい

　1　神経痛　　2　リウマチ　　3　頸腕症候群
　4　五十肩　　5　腰痛症　　6　頸椎捻挫後遺症
　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	　指定施術者名	　	
施術報酬請求明細書	初回施術年月日	年　　月　　日	実日数	日	既施術回数	回	転帰	治療・中止	
	　①初検料
　　1　はり　2　きゆう　3　はり、きゆう併用	円	摘要	
	施術料		②はり・きゆう	施術の種類	1術　　回	2術　　回		
			通所	円×　　回＝　　　　　円		
			訪問施術料1	円×　　回＝　　　　　円		
			訪問施術料2	円×　　回＝　　　　　円		
			訪問施術料3(3人～9人)	円×　　回＝　　　　　円		
			訪問施術料3(10人以上)	円×　　回＝　　　　　円		
		③電療料(加算)
1　電気針　2　電気温器　3　電気光線器具	円×　　回＝　　　　　円		
		④特別地域(加算)	円×　　回＝　　　　　円		
	　⑤往療料	円×　　回＝　　　　　円		
	　⑥施術報告書交付料
　(前回支給：　　年　　月分)	円×　　回＝　　　　　円		
	施術日	訪問1①
訪問2②
訪問3③	月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
	通所○
往療◎																																		
	○往療又は訪問の理由		1　介助等がなければ公共交通機関を利用して外出することが困難
2　認知症又は視覚、内部若しくは精神の障害等により介助等がなければ外出することが困難
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　⑦　合計金額　　(①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥)	請求	※決定	
		円	円	
	　⑧　社保負担	　※(健・共)　有・無　　割	円	円	
	　⑨　本人支払額	　※
円	円	円	
	　⑩　差引請求(支払)金額　　(⑦－⑧－⑨)	円	円	
請求書	
　　(患者氏名)　に係る上記明細書による施術料を請求します。	
	　　　　　　年　　　月　　　日
　京都府　　　広域振興局長　様	指定施術者

	住所

氏名　　　　　　　　　　　　
電話	
委任状	　上記の金額の受領を　　　　　　　　　　師会(理事)長(氏名)　　　　　　　　　に委任します。

　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　指定施術者氏名　　　　　　　　　　　　	
表

　(はり・きゆう)
指定施術者へのお知らせ
　1　患者の本人支払額は、施術報酬請求明細書の「本人支払額」欄記載の金額ですので、窓口で徴収してください。
　2　施術券の有効期間の延長を必要と認めたときは、直ちに京都府広域振興局に連絡の上、補正を受けてください。この場合、連絡がないと減額されることがありますので、注意してください。
　3　施術券の所定事項並びに請求明細書の「社保負担」欄及び「本人支払額」欄に必要事項の記載のないもの並びに施術券に京都府広域振興局長印のないものは、無効ですので、京都府広域振興局に返送してください。
　4　「初回施術年月日」欄には、費用負担関係の状況にかかわらず、その傷病についての初回施術年月日を記入してください。また、「①初検料」欄は、該当する項目を○で囲んでください。
　5　往療又は訪問を必要とした場合は、その理由を「往療又は訪問の理由」欄から選択してください。
　6　「施術日」欄は、施術を行つた日のうち、通所によるものは○を、往療によるものは◎を、訪問施術料1によるものは①を、訪問施術料2によるものは②を、訪問施術料3によるものは③を記入してください。
　7　施術報酬請求明細書について次の事由に該当する場合は、返戻されることがありますので、注意してください。
　　(1)　請求書の氏名の記入漏れ
　　(2)　初回施術年月日又は既施術回数の記入漏れ
　　(3)　その他記入不備
　8　※印の欄には、記入しないでください。

患者へのお知らせ
　1　社会保険又は他の公費負担医療と併給の場合で、別に保護変更決定通知書を交付しないときは、この施術券をもつてこれに代えます。
　2　施術券の「この券の有効期間」欄に記入された期間内に限り、この施術券で施術を受けることができます。
　3　あなたが直接支払う額は、表面「本人支払額」欄に記載された金額ですので、窓口で支払つてください。
　　なお、本人支払額が支払われていない場合には、保護の変更、停止又は廃止が行われることがあります。
　4　施術者及び京都府広域振興局長から療養に専念するよう指示又は指導を受けたときは、これに従つてください。
　5　施術を受けている期間は、その疾病については、指定医療機関の医療を受けることはできませんので、注意してください。
　6　施術が終わつたとき又は施術を中止したときは、速やかにその旨を京都府広域振興局長に届け出てください。
　7　施術券を他人に譲渡し、又は使用させてはいけません。

裏