第14号様式(第16条関係)

土地の埋立て等休止届

年　　月　　日

　京都府　　保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土地の埋立て等を休止したので、京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第22条第1項の規定により次のとおり届け出ます。

許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	　	
休止期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで