第16号様式(第17条関係)

土地の埋立て等地位承継届

年　　月　　日

　京都府　　保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　許可を受けた者の地位を承継したので、京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第23条第2項の規定により次のとおり届け出ます。

許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	　	
承継前の許可を受けた者	　	
承継の理由	　	
承継年月日	年　　月　　日	
注　1　「承継前の許可を受けた者」の欄には、住所及び氏名(法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)を記載してください。
　　2　承継の事実を証する書類及び暴力団員等に該当しない旨の誓約書を添付してください。