第3号様式(第7条関係)

土砂等発生元証明書

年　　月　　日　　

　京都府　　　保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
土砂等の発生者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第10条第1項の規定による土地の埋立て等の許可を受けようとする土地の埋立て等に用いる土砂等は、次の工事場所から発生するものであること及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律第2条第1項に規定する廃棄物ではないことを証明します。

工事名	　	
施工場所	　	
工事発注者	　	
施工期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工事に係る土砂等の発生量	　　　　　m3(うち処分契約量　　　　　　　　　　m3)	
今回の証明に係る土砂等の発生量	　　　　　m3	
今回の証明に係る土砂等の区分		
発生土砂等の運搬契約者	　	
発生土砂等の最終処分事業者	　	
　注　1　「発生土砂等の運搬契約者」及び「発生土砂等の最終処分事業者」の欄には、住所及び氏名(法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)を記載してください。
2　「今回の証明に係る土砂等の区分」の欄には、該当する建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成3年建設省令第19号）別表第１の上欄に掲げる区分を記載してください。