第5号様式(第7条関係、第17条関係)

年　　月　　日　　

　京都府　　保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

誓約書

　申請者(届出者)が京都府暴力団排除条例(平成22年京都府条例第23号)第2条第4号に掲げる暴力団員等に該当しないことを誓約します。

申請者(届出者)並びにその役員及び使用人名簿	
氏名(漢字)	氏名(ふりがな)	役職名・呼称	生年月日	性別	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注　1　申請者(届出者)が個人の場合は、申請者(届出者)本人及び京都府暴力団排除条例第2条第4号ウに規定する使用人について記載してください。
　　2　申請者(届出者)が法人の場合は、京都府暴力団排除条例第2条第4号イに規定する役員及び使用人について記載してください。