別記
第１号様式

一般競争入札参加資格審査申請書

　プラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札に参加したいので、その資格の審査を、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付資料のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　京都府知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名        　                

別記
第２号様式

証　明　番　号
	
第　　　　　　　号

府　税　納　税　証　明　書

※
納
税
義
務
者	
又は住所	

	商    号
又は名称	

	代表者の
職・氏名	

 使 用 目 的	プラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札参加資格審査申請のため	
 	京都府税（個人府民税を除く。）について滞納がないこと。	
 備 　  　考	

	

　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　                                                                       印

備考　１　※印欄は、申請者において記載してください。
２　府税には、附帯金を含みます。

受付年月日	令和  年  月  日	
受付番号	第            号	
京都府収入証紙貼付欄
（400円分を貼ってください）	

府　税　納　税　証　明　願

使用目的	 プラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争
入札参加資格審査申請のため	 証明書請求枚数
 　　　１    枚	

提出先	
 京 都 府 知 事	

証明事項	
 京都府税（個人府民税を除く。）について滞納がないこと。	

    上記の事項を証明してください。

                                          　    　令和　　年　　月　　日

　京都府知事　様

      　所在地又は住所

　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    備考  １　府税には、附帯金を含みます。
          　　交付手数料（証明書１枚ごとに４００円）が必要です。
          ２  各京都府税事務所、各京都府広域振興局税務室・府税出張所、
              京都府庁税務課で、証明が受けられます。

別記
第３号様式
京都府内に支店等がないことの申出書

京都府内に本店、支店、営業所等はありません。

年　　月　　日　
京都府知事　様

　　　住所又は所在地　　　　　〒

　　　商号又は名称　　　　　　　　                           

　　　代表者の職・氏名                                      　　 　　　,

別記
第４号様式

取　引　使　用　印　鑑　届

　　下記のとおり、取引使用印鑑を届け出ます。

記

法人印（個人の場合は、個人印）

	
代表者印（法人の場合に限る。）

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　京都府知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　

                                                            

　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                        　　　,

別記
第５号様式

誓　約　書

　私は、京都府が実施するプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札に参加したいので、その資格の審査に当たり、入札公告３に掲げる条件を全て満たす者であることを誓約いたします。
　また、３に掲げる条件を満たさなくなった場合には速やかにお届けするとともに、一般競争入札参加資格を取り消されても何ら異存ないことを誓約いたします。

令和　　年  　月 　 日　

  京都府知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　

                                                            

　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                        　　　,

別記
第６号様式

営　　業　　経　　歴　　書　　 (令和　年　月　日現在)	
申   請   者	商号（名称）　　　　　　　　　代表者の職・氏名
	
	所在地

電話	

直接取引を希望する支店等申請者と同
一の場合
記入不要	商号（名称）                  代表者の職・氏名
	
	所在地

                              電話	

営　　　業　　　種　　　目	比　　率	

         ％	

         ％	

         ％	

         ％	

営　業
年　数			現組織へ変更した年月	現組織へ変更後の営業年数	
	
     年　　 月	
    年　  月	
　　　 年　　  月	
　　 　年　　　月	
従業員数		営業実績	直前の２営業年度の平均契約金額	
	
全従業員数
	うち、取引
希望支店等
従業員数			
	
     　人	
        人		
                          百万円	

主　要
取　引
実　績
	直前の営業年度の契約実績	２営業年度前の契約実績	
	取引先	金　　額	契約内容	取引先	金　　額	契約内容	
	
	  　　百万円

	     百万円

							

    以下、法人のみ記入してください。

	自　己

資本額	払込資本額	百万円

特
  
   年年

記　
  
   月月

事

   日日
   かま
項らで

	損

益

状

況	①売上高　	
      百万円	
						②売上原価　		
		積　立　金				①-② (A)売上総利益		
						③販売費及び一般管理費　		
		繰　越　金
(繰越欠損)				(A)-③ (B)営業利益　		
						④営業外収(損)益　		
		準　備　金				(B)-④ (C)経常利益		
					
　　経　　　営　　　状　　　況　　	
		計				
					（総合）
	（財務）
	（販売）

					

別記
第７号様式

事業受託実績等一覧

※直前５営業年度以内に、国、地方公共団体又は地方公共団体の組合からの受託業務においてごみの組成調査を実施した実績をご記入ください。
委託者
(地方公共団体名等)	契約金額
（千円）	受託内容
（契約期間）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

（　　年　月　日～　　年　月　日）	

別記
第８号様式（その１）

委　　　　　　　任　　　　　　　状

                            　代理人
　　私は、受任者の職・氏名　　　　　　　　　　印　鑑　　　　　　を代理人と定め、
　府が行うプラスチックごみ組成調査業務に係る下記の事項を委任します。

                           委　　　任　　　事　　　項

　プラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札参加資格審査の申請に関する一切の
権限

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                 　　　　　　　　　　　　　 

　　　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                     　　　,

 

別記
第８号様式（その２）

委　　　　　　　任　　　　　　　状

                            　代理人
　　私は、受任者の職・氏名　　　　　　　　　　印　鑑　　　　　　を代理人と定め、
　下記の事項を委任します。

委　　　任　　　事　　　項

　プラスチックごみ組成調査業務に係る入札、契約の締結並びに代金の請求及び受領等に関する一切の権限

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　京 都 府 知 事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                 　　　　　　　　　　　　　 

　　　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                     　　　,

別記
第８号様式（その３）

委　　　　　　　任　　　　　　　状

                            　代理人
　　私は、受任者の職・氏名　　　　　　　　　　印　鑑　　　　　　を代理人と定め、
　下記の事項を委任します。

委　　　任　　　事　　　項

　プラスチックごみ組成調査業務に係る入札及び見積りに関する一切の権限

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　京 都 府 知 事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                 　　　　　　　　　　　　　 

　　　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                     　　　,

別記
第９号様式（その１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
年 　　月　　日

　商号又は名称
　代表者の職・氏名　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事

一般競争入札参加資格審査結果通知書

　　　年　月　日付けで提出された一般競争入札参加資格審査申請書を審査した結果、下記のとおりプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札参加資格認定名簿に登載することと決定したので通知します。

記

１　登載番号　　　　　　　第　　  　号
２　登載年月日　　　　　　　年　 月　  日
３　参加資格有効期間　　　　　      年 　月　　日　～　　年　月　日

別記
第９号様式（その２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　月　日　

　商号又は名称
　代表者の職・氏名　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
京都府知事

一般競争入札参加資格審査結果通知書

　　　年　月　日付けで提出された一般競争入札参加資格審査申請書を審査した結果、プラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札の参加資格がないものと認定したので通知します。

別記
第10号様式

一般競争入札参加資格申請書記載事項変更届

令和　　年　月　日付けで提出しました一般競争入札参加資格審査申請書及びその添付資料の記載事項について、下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
なお、この変更届の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　登載番号　　　　　 第　　　　　号

２　変更年月日　　　　　 年　　月　　日

３　変更事項
　　　　変更前
　　　　
変  更  後

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　京都府知事　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                 　　　　　　　　　　　　　 

　　　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                     　　　,

　備考　変更事項の内容を証明できる書類を添付してください。

別記
第11号様式

一般競争入札参加資格承継審査申請書

下記の被承継人に係るプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札の参加資格を承継したいので、関係書類を添えて申請します。

記

区　　　分	承継人	被承継人	承継事由	
住所又は所在地				
商号又は名称				
代表者の職・氏名				
承継人と被承継人
の関係			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　京都府知事　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　

                                 　　　　　　　　　　　　　 

　　　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名                        　 ,

別記
第12号様式（その１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号　
年　月　日

　商号又は名称
　代表者の職・氏名　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事

一般競争入札参加資格承継審査結果通知書

　　　年　月　日付けで提出された一般競争入札参加資格承継審査申請書を審査した結果、下記のとおりプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札の参加資格を承継できるものと決定したので通知します。

記

１　登載番号　　　　　第　　　号

２　登載年月日　　　　　年　月　日

別記
第12号様式（その２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　商号又は名称
　代表者の職・氏名　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事

一般競争入札参加資格承継審査結果通知書

　　　年　月　日付けで提出された一般競争入札参加資格承継審査申請書を審査した結果、下記のとおりプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札の参加資格を承継できないものと決定したので通知します。

記

１　登載番号　　　　　　　 第　　　　　 号

２　登載年月日　　　　　　　年　　月　　日

別記
第13号様式

　
第　 　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事

一般競争入札参加資格取消通知書

年　月　日付けで通知したプラスチックごみ組成調査業務に係る一般競争入札の参加資格については、下記の理由により取り消したので通知します。

記

１　登載番号　　　　　　第　　　号

２　理　　由