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請　　求　　書

金　額	千	百	十	万	千	百	十	円	

ただし、令和４年執行の参議院議員通常選挙における不在者投票に要した経費。
別紙内訳のとおり。

令和  年  月  日

京都府知事　様
（〒　　　　　-　　　　　　）
請求者　　住　　所

　　　　　名　　称

　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　投票場所

上記の金額を請求します。

京都府知事選挙
京都府議会議員補欠選挙

上記の金額を請求します。

委任状

私は、口座名義人　                     を代理人と定めて下記の権限を委任します。
記
　　

　令和　　年　　月　　日

　※住所
　※名称
　※職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       印

　　　　　　　　※記載内容・印は請求者と同一としてください。

※御希望の支払方法に
○をつけ、所要事項を
記載してください。
支払方法	①口座振替	金融機関名
及び預金種別	銀行　　　 支店　  普通
（金庫）　　（本店）　当座　　第　　　　　号	②隔地払	
		フリガナ			
		口座名義			
発行責任者		連 絡 先		
担当者		連 絡 先		

令和4年執行の参議院議員通常選挙における不在者投票に要した経費の受領に関する
一切の事項

御不明な点は、京都府自治振興課（京都府選挙管理委員会事務局）にお問い合わせください。
（電話　075-414-4446）

※備考
・「指定病院等不在者投票事務取扱要領」をご確認の上、記載をお願いします。
・今回の選挙に係る経費の請求については、不在者投票の実施後速やかに（選挙期日後一ヶ月以内に）行ってください。
・請求者名・請求者印等に不備がある場合や、期限を超過した場合には、お支払いすることができないことがありますので、特に注意してください。

委任状

私は、口座名義人　施設長　〇〇　〇〇を代理人と定めて下記の権限を委任します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　における不在者投票に要した
経費の受領に関する一切の事項
　令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
　住所（法人所在地）　〇〇〇〇〇〇〇
　名称（法人）　〇〇法人〇〇会
　職・氏名（代表者名）　理事長　〇〇〇〇　　　印

委任状

私は、口座名義人　施設長　〇〇　〇〇を代理人と定めて下記の権限を委任します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　における不在者投票に要した
経費の受領に関する一切の事項
　令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
　住所（法人所在地）　〇〇〇〇〇〇〇
　名称（法人）　〇〇法人〇〇会
　職・氏名（代表者名）　理事長　〇〇〇〇　　　印