第50回衆議院議員総選挙
第26回最高裁判所裁判官国民審査

請　　求　　書

金　額	千	百	十	万	千	百	十	円	

ただし、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　における不在者投票に要した経費。

別紙内訳のとおり。

令和  　年　　月　　日

京都府知事　様
（〒　　　　　-　　　　　　）
請求者　　住　　所

　　　　　名　　称

　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　投票場所

委任状

私は、口座名義人　施設長　〇〇　〇〇を代理人と定めて下記の権限を委任します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　における不在者投票に要した
経費の受領に関する一切の事項
　令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
　住所（法人所在地）　〇〇〇〇〇〇〇
　名称（法人）　〇〇法人〇〇会
　職・氏名（代表者名）　理事長　〇〇〇〇　　　印

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上記の金額を請求します。

委任状

私は、口座名義人　                     を代理人と定めて下記の権限を委任します。

記

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　における不在者投票に要した経費の受領に

関する一切の事項

　令和　　年　　月　　日

　※住所
　※名称
　※職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       印
　　　　　　　　※記載内容・印は請求者と同一としてください。

※御希望の支払方法に
○をつけ、所要事項を
記載してください。
支払方法	①口座振替	金融機関名
及び預金種別	銀行　　　 支店　  普通
（金庫）　　（本店）　当座　　第　　　　　号	②隔地払	
		フリガナ			
		口座名義			
発行責任者		連 絡 先		
担当者		連 絡 先		

第50回衆議院議員総選挙
第26回最高裁判所裁判官国民審査

御不明な点は、京都府自治振興課（京都府選挙管理委員会事務局）にお問い合わせください。（電話075-414-4446）
※備考
・「指定病院等不在者投票事務取扱要領」P29～P30をご確認の上、記載をお願いします。
・今回の選挙に係る経費の請求については、不在者投票の実施後速やかに（選挙期日後一ヶ月以内に）行ってください。
・請求者名・請求者印等に不備がある場合や、期限を超過した場合には、お支払いすることができないことがありますので、特に注意してください。