様式１－１　                                                 　　年　　　月　　　日
　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                              医療機関開設者　住　所(〒　　－　　　　）

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定（変更）申請書
【病院又は診療所用】

  障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）として指定（変更）されたく下記のとおり申請します。
　また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。
記

医療機関	ふりがな
名　　　　　称	

               保険医療機関コード（     　        ）	
	所在地	(〒      －      )

（TEL      －       －        ）	

開設者	住            所	(〒      －      )	
	氏名又は名称		
	生　年　月　日		職名		
		
担当しようとする医療の種類		

歯科医師の氏名		　経　　　　歴	（別紙１）	
自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要	（別紙２）	
自立支援医療を行うための入院設備の定員	人　　	
注１　更生医療又は育成医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（更生医療・育成医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください。
  ２　担当しようとする医療の種類が複数の場合は、医療の種類ごとに作成してください。
（添付書類）
　　・主として担当する医師の経歴書（別紙１）　
・自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙２）
・主として担当する医師の研究内容に関する証明書（別紙３）のほかに、担当する医療に
応じて、別紙４～１１を添付してください。
（記入要領）

１　「医療機関」の名称は、正式名称を記載してください。
２　「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載してください。
　(1) 眼科に関する医療                  (9) 心臓移植に関する医療
  (2) 耳鼻咽喉科に関する医療            (10) 腎臓に関する医療
  (3) 口腔に関する医療       　　　 　　(11) 腎移植に関する医療
　(4) 整形外科に関する医療              (12) 小腸に関する医療
  (5) 形成外科に関する医療              (13) 肝臓移植に関する医療
  (6) 中枢神経に関する医療              (14) 歯科矯正に関する医療
  (7) 脳神経外科に関する医療　　　　 　（15）免疫に関する医療
(8) 心臓脈管外科に関する医療
３　「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は、当該医師が複数ある場合は、全ての医師について記載し、それぞれの医師の経歴書（別紙１）を添付してください。
４　「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載してください。
５　経歴書（別紙１）の「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載してください。
５　経歴書（別紙１）の「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における必要な記録を記載してください。
６　経歴書（別紙１）の「任免事項」は、次の点に留意して記載してください。
　(1) 病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
　   （例えば、○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
  (2) 勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
  (3) ２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）
  (4) 大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
　(5) 必ず、大学卒業時点を経歴に記入してください。
７　経歴書（別紙１）には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、理論的研究、実習等）期間、従事日数（１か月又は１週間あたり）、その他研究態様を明らかにするための主任教授等、必ず教育機関による証明書（別紙３）を添付してください。
８　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備（別紙２）には、それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載してください。
９　腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ（別紙４）及び（別紙５）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付してください。
１０　心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫寮法を担当しようとする場合は、（別紙６）又は（別紙７）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
１１　肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫寮法を担当しようとする場合は、（別紙８）又は（別紙９）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
１２　腎移植に関する医療を担当しようとする場合は、（別紙１０）による臨床実績に関する証明書を添付すること。
１３　歯科矯正に関する医療を担当しようとする場合は、（別紙１１）による臨床実績に関する証明書を添付すること。

（誓約項目）

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１　第４号関係
    申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２　第５号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３　第５号の２関係
　　申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４　第６号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
  (1)指定を取り消された者が法人である場合
    取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
  (2)指定を取り消された者が法人でない場合
　　取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５　第８号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６　第９号関係
    申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７　第10号関係
    第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８　第11号関係
　　申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９　第12号関係
    申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
１０　第13号関係
    申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
経　　　歴　　　書

学    位		

氏　　名	

             　  　	

生年月日		

現 住 所		
関係学会
加入状況		

医師免許取得年月日	
        年　　 月　　 日	
医籍登録番号	
第                号	

年　月　日	
任　　免　　事　　項	

   年　月　日
 　年　月　日～　 年　月　日
　　　　　　 ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～	
            大学　　　　医学部　　　　　　　　卒業	

	
               
              大学                        教授	

学位論文名又は学会に提出した論文名  等		
（添付書類）
    ・医師免許証の写し　　　
　　・学会加入を証するもの
・学位取得の場合、学位記の写し
・論文の写し

（別紙２）

自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

品　　　　　　目	
数　量	
品　　　　　　目	
数　量	

設　　　　　備
（主要なもの）					

体　　　　　制
※		
           ※   主たる担当医師の勤務体制が必ず確認できるようにご記入下さい
（別紙３）
研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書

                                  　　    　 医療機関名
                                  　　　　   氏　　　名

１　研究テーマ

２　研究の内容別期間等
(1)	教室における臨床実習

        自       　　年　　月　　日
                    　　　　　                 月間（１週　　日　　　時間）
        至       　　年　　月　　日

(2)	教授指導下での教室外における臨床実習

        自      　　 年　　月　　日
                              　　　　　       月間（１週　　日　　　時間）
        至       　　年　　月　　日

３　その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
    主論文

    副論文

  上記のとおり相違ないことを証明します。

  　　　   年　　月　　日

                                           大学名

                                     職 ・  氏　名　　　                        
  
（別紙３）
研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書（記載例）

                                  　　    　 医療機関名  市立　○○　病院
                                  　　　　   氏　　　名  京　都　太　郎　 

１　研究テーマ

          変形性膝関節症の組織学的研究

２　研究の内容別期間等
(1)	教室における臨床実習

        自  ○○年　１月　１日
                    　　　　　              ６ 月間（１週　６日　４４時間）
        至  ○○年　６月３０日

(2)	教授指導下での教室外における臨床実習

        自  ○○年　７月　１日
                              　　　　　  １１ 月間（１週　６日　４４時間）
        至  ○○年　５月３１日

３　その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
    主論文
          変形成膝関節症の組織学的研究

    副論文
          脊髄硬膜外肉芽腫の１治療例
          小児に発生したpancoast腫瘍の１例
          足関節固定術の経過的観察

  上記のとおり相違ないことを証明します。

  　　　　  年　　月　　日
                                     ☆必ず教育機関での証明が必要です！！！
                                           大学名  　○○大学医学部
                                       　職          教授
                                         氏　名　　◇　◇　　◇　◇