様式２－１　                                                 　　年　　　月　　　日
　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                              医療機関開設者　住　所(〒　　－　　　　）

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更届出書
【病院又は診療所用】
   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため下記のとおり届出を行います。
記

医療機関	ふりがな
名            称	

               保険医療機関コード（     　        ）	
	所在地	(〒      －      )

（TEL      －       －        ）	

開設者	住            所	(〒      －      )	
	氏名又は名称		
	生　年　月　日		職名		
		
担当しようとする医療の種類		

歯科医師の氏名		経 　　歴	（別紙１）	
自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要	（別紙２）	
自立支援医療を行うための入院設備の定員	人　　	
変更年月日	　　　　　　　　　  　年　　月　　日	
注１　更生医療又は育成医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（更生医療・育成医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください。
  ２　直近の指定の申請（変更申請及び変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
（添付書類）
　　・主として担当する医師の経歴書（別紙１）　
・自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙２）
・主として担当する医師の研究内容に関する証明書（別紙３）のほかに、担当する医療に応じて、別紙４～１１を添付してください。
　　・変更年月日から１ヶ月が経過している届出の場合、任意様式にて遅延理由書を添付してください。

（記入要領）

１　「医療機関」の名称は、正式名称を記載してください。
２　「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載してください。
　(1) 眼科に関する医療                  (9) 心臓移植に関する医療
  (2) 耳鼻咽喉科に関する医療            (10) 腎臓に関する医療
  (3) 口腔に関する医療       　　　 　　(11) 腎移植に関する医療
　(4) 整形外科に関する医療              (12) 小腸に関する医療
  (5) 形成外科に関する医療              (13) 肝臓移植に関する医療
  (6) 中枢神経に関する医療              (14) 歯科矯正に関する医療
  (7) 脳神経外科に関する医療　　　　 　（15）免疫に関する医療
(8) 心臓脈管外科に関する医療
３　「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は、当該医師が複数ある場合は、全ての医師について記載し、それぞれの医師の経歴書（別紙１）を添付してください。
４　「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載してください。
５　経歴書（別紙１）の「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載してください。
５　経歴書（別紙１）の「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における必要な記録を記載してください。
６　経歴書（別紙１）の「任免事項」は、次の点に留意して記載してください。
　(1) 病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
　   （例えば、○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
  (2) 勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
  (3) ２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）
  (4) 大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
　(5) 必ず、大学卒業時点を経歴に記入してください。
７　経歴書（別紙１）には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、理論的研究、実習等）期間、従事日数（１か月又は１週間あたり）、その他研究態様を明らかにするための主任教授等、必ず教育機関による証明書（別紙３）を添付してください。
８　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備（別紙２）には、それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載してください。
９　腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ（別紙４）及び（別紙５）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付してください。
１０　心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫寮法を担当しようとする場合は、（別紙６）又は（別紙７）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
１１　肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫寮法を担当しようとする場合は、（別紙８）又は（別紙９）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
１２　腎移植に関する医療を担当しようとする場合は、（別紙１０）による臨床実績に関する証明書を添付すること。
１３　歯科矯正に関する医療を担当しようとする場合は、（別紙１１）による臨床実績に関する証明書を添付すること。

（別紙１）
経　　　歴　　　書

学    位		

氏　　名	

             　  　	

生年月日		

現 住 所		
関係学会
加入状況		

医師免許取得年月日	
        年　　 月　　 日	
医籍登録番号	
第                号	

年　月　日	
任　　免　　事　　項	

   年　月　日
 　年　月　日～　 年　月　日
　　　　　　 ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～	
            大学　　　　医学部　　　　　　　　卒業	

	
               
              大学                        教授	

学位論文名又は学会に提出した論文名  等		
（添付書類）
    ・医師免許証の写し　　　
　　・学会加入を証するもの
・学位取得の場合、学位記の写し
・論文の写し

（別紙２）

自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

品　　　　　　目	
数　量	
品　　　　　　目	
数　量	

設　　　　　備
（主要なもの）					

体　　　　　制
※		
           ※   主たる担当医師の勤務体制が必ず確認できるようにご記入下さい
（別紙３）
研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書

                                  　　    　 医療機関名
                                  　　　　   氏　　　名

１　研究テーマ

２　研究の内容別期間等
　(1) 教室における臨床実習
        自       　　年　　月　　日
                    　　　　　                 月間（１週　　日　　　時間）
        至       　　年　　月　　日

  (2) 教授指導下での教室外における臨床実習
        自      　　 年　　月　　日
                              　　　　　       月間（１週　　日　　　時間）
        至       　　年　　月　　日	

３　その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
    主論文

    副論文

  上記のとおり相違ないことを証明します。

 　　　　   年　　月　　日

                                           大学名

                                     職 ・  氏　名　　　                        
  
（別紙３）
研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書（記載例）

                                  　　    　 医療機関名  市立　○○　病院
                                  　　　　   氏　　　名  京　都　太　郎　 

１　研究テーマ

          変形性膝関節症の組織学的研究

２　研究の内容別期間等
　(1) 教室における臨床実習
        自  ○○年　１月　１日
                    　　　　　              ６ 月間（１週　６日　４４時間）
        至  ○○年　６月３０日

  (2) 教授指導下での教室外における臨床実習
        自  ○○年　７月　１日
                              　　　　　  １１ 月間（１週　６日　４４時間）
        至  ○○年　５月３１日

３　その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
    主論文
          変形成膝関節症の組織学的研究

    副論文
          脊髄硬膜外肉芽腫の１治療例
          小児に発生したpancoast腫瘍の１例
          足関節固定術の経過的観察

  上記のとおり相違ないことを証明します。

 　　　    年　　月　　日
                                     ☆必ず教育機関での証明が必要です！！！
                                           大学名  　○○大学医学部
                                       　職          教授
                                         氏　名　　◇　◇　　◇　◇