様式２－２                                                    　　年　　　月　　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                                  薬局開設者　住　所  (〒　  -    　　)

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更届出書
【薬　局　用】
   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項の変更が生じたため下記のとおり届出を行います。
記

薬　　局	
	
         　  
　　　　　　 保険薬局コード    (                   )	
		(〒      -     )                                                                                                　　　　 　   

（TEL       －       －        ）	

開 設 者		(〒      -     )   	
			
	生年月日		職名		
		略 歴	（別紙１）	
調剤のために必要な設備及び施設の概要	（別紙２）	
変更年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
注１　更生医療又は育成医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（更生医療・育成医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください。
　２　直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
（添付書類）・薬局開設許可証の写し
　　　　　　・薬局開設許可申請書に添付した店舗の平面図の写し（出入口幅の寸法を記載）
            ・薬剤師免許の写し
　　　　　　・変更年月日から１ヶ月が経過している届出の場合、遅延理由書（任意様式）

（別紙１）
経　　　歴　　　書

		

氏　　名	

生年月日		
		
	大学          学部	卒業年次	年     月卒業	

	
  年  月～  年  月	
勤　　務　　先	
所在地
(市町村名）	
	管理薬剤師経験の有無
	
				有無	期間		
	
        ～
        ～
        ～
        ～
        ～
        ～						
  注１　調剤実務経験が１年以上有していること。
　注２　新規開局日（営業開始日）以前の申請の場合は自立支援医療機関での管理薬剤師の経験を有していること。

（別紙２）
調剤のために必要な設備及び施設の概要

		
調剤室の面積		

	
　 品　　　　　　　　目  	
　　品　　　　　　　　目 	

 
 	
（備考） １　薬局の見取図を添付してください。
       　２　主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和36年厚生省令第２号）に掲げるもの以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載してください。