様式２－３
                                                            　　年　　　月　　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                        　　      （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                            指定居宅サービス事業者 住　所  (〒　   -    　）
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　指定介護予防サービス事業者
                                          　　    （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              　　 氏　名             　　      

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更届出書
【指定訪問看護事業者等用】

   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため下記のとおり届出を行います。
記

指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業者
	　名　　　　　　称		
	主たる事務所の所在地	(〒　　-     　）	
	代表者	住所		
		氏名		
		生年月日		
		職名		

訪問看護ステーション等	
名　　　　　　称		
	所 　　在 　　地	(〒      －　     )  

 （TEL       －       －        ）	
			
		（別紙）	
	変更年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
注１　更生医療又は育成医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（更生医療・育成医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください。
　２　直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
　３　変更年月日から１ヶ月が経過している届出の場合、任意様式にて遅延理由書を添付してください。
（別紙）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定
老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４
項に規定する訪問看護に限る。）若しくは指定介護予防サー
ビス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問
看護に限る。）に従事する職員の定数

職　　　種	
定　　　数	

保　健　師	
人	

看　護　師	
人	

理学療法士	
人	

作業療法士	
人	

そ　の　他	
人

人
	
（備考）　職員の定数は，保健師，看護師，理学療法士，作業療法士，その他の職種ごとに記入すること。