様式５－１
                                                            　　年　　　月　　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                              医療機関開設者　住　所（〒　　-　　　　）

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書
【病院又は診療所用】

   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（精神通院医療）として指定されたく下記のとおり申請します。
　また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。
記

医療機関	
名            称	

               保険医療機関コード（     　        ）	
		(〒      -     )

                    （TEL      －       －        ）	

開 設 者	住            所	(〒      -     )

	生年月日		職名		
		
主として担当する医師の氏名		経 歴	（別紙）	
注　標榜している診療科目が多数ある医療機関については、主に精神通院医療に関係する診療科目のみを記載してください。
（添付書類）
・主として担当する医師の経歴書（別紙）
・医師免許証の写し
・学位取得の場合、学位記の写し

（記入要領）

１　「医療機関」の名称は、正式名称を記載してください。
２　「主として担当する医師の氏名」は、当該医師が複数ある場合には、全ての医師について記載し、それぞれの医師の経歴書（別紙）を添付してください
３　経歴書（別紙）の「任免事項」は、次の点に留意し、記載してください。
　(1) 病院研究機関等医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
　   （例えば、○○医科大学精神科教室又は○○病院精神科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
  (2) 勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
  (3) 非常勤職員については、１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。
  (4) ２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）
  (5) 大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科精神医科学教室等）

（誓約項目）
　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１　第４号関係
    申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２　第５号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３　第５号の２関係
　　申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４　第６号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
  (1)指定を取り消された者が法人である場合
    取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
  (2)指定を取り消された者が法人でない場合
　　取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５　第８号関係
    申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６　第９号関係
    申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７　第10号関係
    第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８　第11号関係
　　申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９　第12号関係
    申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
１０　第13号関係
    申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
（別紙）

経　　　歴　　　書

学    位		

氏　　名	

             　  　	

生年月日		

現 住 所		

医師免許取得年月日	
        年　　 月　　 日	
医籍登録番号	
第                号	

年　月　日	
任　　免　　事　　項	

 　年　月　日～　 年　月　日
　　　　　　 ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
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             ～
             ～
             ～
             ～		
備考	

（添付書類）
    ・医師免許証の写し　　　
    ・学位取得の場合、学位記の写し