様式６－１
                                                            　　年　　　月　　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                              医療機関開設者　住　所（〒　　-　　　　）

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書
【病院又は診療所用】

   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため下記のとおり届出を行います。
記

医療機関	
名            称	

               保険医療機関コード（     　        ）	
		(〒      -     )

                    （TEL      －       －        ）	

開 設 者	住            所	(〒      -     )

	生年月日		職名		
		
主として担当する医師の氏名		経 歴	（別紙）	
変更年月日	年　　月　　日	
注１　標榜している診療科目が多数ある医療機関については、主に精神通院医療に関係する診療科目のみを記載してください。
　２　直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
（添付書類）
・主として担当する医師の経歴書（別紙）
・医師免許証の写し
・学位取得の場合、学位記の写し
・変更年月日から１ヶ月が経過している届出の場合、遅延理由書（任意様式）
（記入要領）

１　「医療機関」の名称は、正式名称を記載してください。
２　「主として担当する医師の氏名」は、当該医師が複数ある場合には、全ての医師について記載し、それぞれの医師の経歴書（別紙）を添付してください
３　経歴書（別紙）の「任免事項」は、次の点に留意し、記載してください。
　(1) 病院研究機関等医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
　   （例えば、○○医科大学精神科教室又は○○病院精神科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
  (2) 勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
  (3) 非常勤職員については、１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。
  (4) ２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）
  (5) 大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科精神医科学教室等）

（別紙）

経　　　歴　　　書

学    位		

氏　　名	

             　  　	

生年月日		

現 住 所		

医師免許取得年月日	
        年　　 月　　 日	
医籍登録番号	
第                号	

年　月　日	
任　　免　　事　　項	

 　年　月　日～　 年　月　日
　　　　　　 ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～
             ～		
備考	

（添付書類）
    ・医師免許証の写し　　　
    ・学位取得の場合、学位記の写し