様式６－２                                                    　　年　　　月　　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
                                              （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                                  薬局開設者　住　所  (〒　  -    　　)

                                              （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                              氏　名　                　　      

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書
【薬　局　用】
   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため下記のとおり届出を行います。
記

薬　　局	
	
         　  
　　　　　　 保険薬局コード    (                   )	
		(〒      -       )                                                                                                　　　　 　   

（TEL       －       －        ）	

開 設 者		(〒      -     )   	
			
	生年月日		職名		
		略 歴	（別紙）	
変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※　直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

（添付書類）・経歴書
　　　　　　・薬剤師免許の写し
　　　　　　・変更年月日から１ヶ月が経過している届出の場合、遅延理由書（任意様式）

（別紙）
経　　　歴　　　書

		

氏　　名	

生年月日		
		
	                   大学          学部	卒業年次	    年     月卒業	

	
  年  月～  年  月	
勤　　務　　先	
所在地
(市町村名）	
	管理薬剤師経験の有無
	
				有無	期間		
	
        ～
        ～
        ～
        ～
        ～
        ～						
  注１　調剤実務経験が１年以上有していること。
　注２　新規開局日（営業開始日）以前の申請の場合は自立支援医療機関での管理薬剤師の経験を有していること。