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更新内容
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平成31年1月25日
令和元年9月3日
令和2年12月10日
令和3年4月1日
令和4年8月1日
令和6年3月26日
令和7年3月17日
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| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援・介護予防サービス・介護予防支援） |
令和6年6月以降は以下の様式となります。 令和7年4月以降は以下の様式となります。 |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜通常指定事業者用＞ | 別紙2（エクセル：30KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜みなし指定事業者用＞ | 別紙2-1（エクセル：30KB） |
| 平面図 | 別紙6（エクセル：20KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
以下の様式を用いて頂くことも可能とします。 |
| 別紙1から別紙51まで一式 | 別紙1から別紙51（エクセル：1,015KB） |
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別紙1から別紙51まで一式（令和6年6月以降分） 別紙2から別紙51までは変更なし |
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別紙1から別紙51まで一式（令和7年4月以降分）
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【参考】地域区分について（PDF：34KB） 【参考】特別地域・中山間地域一覧（PDF：149KB）
注※届出前に、下記資料を確認してください。
介護保険事務処理システム変更に係る参考資料（その4）（令和6年3月18日事務連絡）より抜粋
（京都府の用意している様式以外にも準備していただく書類等があります。）
訪問介護｜訪問入浴介護｜訪問看護｜訪問リハビリ｜居宅療養管理指導｜通所介護｜通所リハビリ
短期入所生活介護｜短期入所療養介護｜特定施設入居者生活介護｜福祉用具貸与｜居宅介護支援
介護老人福祉施設｜介護老人保健施設｜介護医療院
処遇改善加算に関する様式については、こちらに掲載しております。
| 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 | 別紙8（エクセル：20KB） |
| 特定事業所加算 | |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 同一建物減算 | 別紙10（エクセル：27KB） |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12（エクセル：25KB） |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12（エクセル：25KB） |
| 看取り連携体制加算 | 別紙13（エクセル：22KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
| 定期巡回・随時対応サービスと連携する場合の届出 | 別紙15（エクセル：37KB） |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 |
別紙16（エクセル：41KB） |
| 専門管理加算 | 別紙17（エクセル：35KB） |
| 遠隔死亡診断補助加算 | 別紙18（エクセル：34KB） |
| 看護体制強化加算 | 別紙19（エクセル：38KB） |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 移行支援加算 | 別紙20（エクセル：37KB） 参考様式15（EXCEL：32KB）（エクセル：114KB） |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-2（エクセル：40KB） |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 事業所規模区分の変更 | 参考様式2（EXCEL：40KB） |
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感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
届出様式（エクセル：54KB） |
| 生活相談員配置等加算 | 別紙21（エクセル：35KB） |
| 中重度者ケア体制加算 | |
| 認知症加算 | |
| サービス提供体制強化加算 |
| 事業所規模区分の変更 | 参考様式3（EXCEL：35KB） |
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感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
届出様式（エクセル：54KB） |
| 中重度者ケア体制加算 | |
| 移行支援加算 | 別紙24（エクセル：36KB） 参考様式16（EXCEL：31KB）（エクセル：113KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 生活相談員配置等加算 | 別紙21（エクセル：35KB） |
| 看護体制加算 | 別紙25（エクセル：38KB） |
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医療連携強化加算 |
別紙26（エクセル：34KB） |
| 看取り連携体制加算 | 別紙13（エクセル：22KB） |
| 夜勤職員配置加算 |
参考様式5（EXCEL：30KB） テクノロジー導入による場合：別紙27（エクセル：39KB） |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 人員配置区分 | |
| 夜勤職員配置加算 | |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 特別療養費加算項目 | 参考様式11（EXCEL：43KB） 参考様式12（EXCEL：45KB） |
| 療養体制維持特別加算2. | 別紙29₋3（エクセル：38KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 人員配置区分の療養機能強化型に係る届出 | 別紙29-4（エクセル：41KB） |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 人員配置区分 | |
| 夜勤職員配置加算 | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル：23KB） |
| 特別療養費加算項目 | 参考様式11（EXCEL：43KB） 参考様式12（EXCEL：45KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 重度認知症疾患療養体制加算 | 別紙31（エクセル：42KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 短期利用 | 参考様式8（EXCEL：30KB） |
| 入居継続支援加算 |
テクノロジー導入の場合別紙32-2（エクセル：43KB） |
| 夜間看護体制 | 別紙33（エクセル：35KB） |
| 看取り介護加算 | 別紙34₋2（エクセル：35KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 高齢者施設等感染症対策向上加算 | 別紙35（エクセル：41KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1（EXCEL：34KB） |
| 日常生活継続支援加算 |
別紙37（エクセル：37KB） テクノロジー導入による場合別紙37₋2（エクセル：21KB） |
| 看護体制加算 | 別紙25-2（エクセル：35KB） |
| 夜勤職員配置加算 |
参考様式5（EXCEL：30KB） テクノロジーの導入による場合：別紙27（エクセル：39KB） |
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙38（エクセル：36KB） |
| 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙39（エクセル：36KB） |
| 看取り介護体制 | 別紙34（エクセル：35KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40（エクセル：38KB） |
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙41（エクセル：35KB） |
| 高齢者施設等感染症対策向上加算 | 別紙35（エクセル：41KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 人員配置区分 |
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| 夜勤職員配置加算 | 参考様式5（EXCEL：30KB） 参考様式19（EXCEL：38KB） |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 |
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| 特別療養費加算項目 | 参考様式11（EXCEL：43KB） 参考様式12（EXCEL：45KB） |
| 療養体制維持特別加算 | 別紙29₋3（エクセル：38KB） |
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙38（エクセル：36KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40（エクセル：38KB） |
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙41（エクセル：35KB） |
| 高齢者施設等感染症対策向上加算 | 別紙35（エクセル：41KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
| 人員配置区分 | |
| 夜勤職員配置加算 | |
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙38（エクセル：36KB） |
| 特別療養費加算項目 | 参考様式11（EXCEL：43KB） 参考様式12（EXCEL：45KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12₋2（エクセル：39KB） |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40（エクセル：38KB） |
| 重度認知症疾患療養体制加算 | 別紙31（エクセル：42KB） |
| 高齢者施設等感染症対策向上加算 | 別紙35（エクセル：41KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル：41KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
算定する加算のシートを選択 |
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