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介護給付費算定に係る体制等届出様式

届出様式一覧 

更新内容

平成31年1月25日

  • 介護医療院の様式を追加しました。

令和元年9月3日

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を改正しました。

令和2年12月10日

  • 【参考】特別地域・中山間地域一覧を改正しました。

令和3年4月1日

  • 令和3年度報酬改定に関する様式を更新しました。

令和4年8月1日

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を改正しました。

 

 

注※届出前に、加算体制届等添付書類一覧(PDF:280KB)を必ず確認してください。
(京都府の用意している様式以外にも準備していただく書類等があります。)

注※介護職員等特定処遇改善加算の届出について

注※様式集

訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリ居宅療養管理指導通所介護通所リハビリ
短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与居宅介護支援
介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設介護医療院

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援・介護予防サービス・介護予防支援)

別紙1(エクセル:174KB)

備考(1)(エクセル:49KB)

別紙1-2(エクセル:97KB)

備考(1-2)(エクセル:38KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<通常指定事業者用> 別紙2(EXCEL:48KB)(エクセル:36KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<みなし指定事業者用> 別紙2-1(エクセル:25KB)
平面図 別紙6(エクセル:29KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙7(エクセル:32KB)

 

  •  訪問介護
定期巡回・随時対応サービスに関する状況 別紙15(エクセル:32KB)
特定事業所加算

(1.)~(4.)別紙10-1及び2(エクセル:63KB)

(5.)を算定の場合は上記の10-2のシート

中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
サービス提供責任者(2級課程修了者)の経過措置該当に係る届出書 参考様式7(EXCEL:33KB)

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  •  訪問入浴介護
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12(エクセル:26KB)

参考様式4-1(エクセル:252KB)

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  •  訪問看護
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
別紙8(エクセル:30KB)
看護体制強化加算 別紙8-2(エクセル:32KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-2(エクセル:33KB)

参考様式4-2(エクセル:252KB)

定期巡回・随時対応サービスと連携する場合の届出 別紙14(エクセル:23KB)

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  •  訪問リハビリテーション
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
移行支援加算 別紙17(エクセル:28KB)
参考様式15(EXCEL:32KB)(エクセル:114KB)
サービス提供体制強化加算 別紙12-2(エクセル:33KB)

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  • 居宅療養管理指導
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)

 

  •  通所介護
事業所規模区分の変更 参考様式2(EXCEL:40KB)
生活相談員配置等加算 別紙27(エクセル:34KB)
中重度者ケア体制加算

別紙28-1(エクセル:16KB)

別紙28-2(エクセル:18KB)

認知症加算

別紙29-1(エクセル:16KB)

別紙29-2(エクセル:18KB)

サービス提供体制強化加算

別紙12-3(エクセル:34KB)

参考様式4-3(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

感染症又は災害の発生を理由とする

通所介護等の介護等の介護報酬による

評価

届出様式(エクセル:54KB)

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  •  通所リハビリテーション
事業所規模区分の変更 参考様式3(EXCEL:35KB)
中重度者ケア体制加算

別紙28-1(エクセル:16KB)

別紙28-2(エクセル:18KB)

移行支援加算 別紙18(エクセル:28KB)
参考様式16(EXCEL:31KB)(エクセル:113KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-3(エクセル:34KB)

参考様式4-3(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

感染症又は災害の発生を理由とする

通所介護等の介護等の介護報酬による

評価

届出様式(エクセル:54KB)

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  •  短期入所生活介護
看護体制加算 別紙9-2(エクセル:60KB)

医療連携強化加算

別紙30(エクセル:33KB)
生活相談員配置等加算 別紙27(エクセル:34KB)
夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式18(EXCEL:37KB)

テクノロジー導入による場合:別紙22(エクセル:37KB)

認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  •  短期入所療養介護(介護老人保健施設)
人員配置区分

別紙13年1月2日(エクセル:34KB)

別紙13-2(エクセル:19KB)

夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式19(EXCEL:38KB)

在宅復帰・在宅療養支援機能加算 別紙13ー1ー2(エクセル:34KB)
特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:19KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  • 短期入所療養介護(病院・診療所・認知症疾患)
人員配置区分の療養機能強化型に係る届出 別紙13-3(EXCEL:70KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  • 短期入所療養介護(介護医療院)
夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式20(EXCEL:45KB)

栄養マネジメント体制 別紙11(エクセル:25KB)
特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:19KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  •  特定施設入居者生活介護
短期利用 参考様式8(EXCEL:30KB)
入居継続支援加算

別紙20

テクノロジー導入の場合別紙20-2(エクセル:41KB)

夜間看護体制 別紙9(エクセル:28KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:19KB)
サービス提供体制強化加算 別紙12-6(エクセル:33KB)
看取り介護体制 別紙9-5(エクセル:29KB)

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  •  福祉用具貸与
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)

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  •  居宅介護支援
中山間地域等における小規模事業所加算 参考様式1(EXCEL:34KB)
特定事業所加算 別紙10-2
参考様式10(EXCEL:45KB)
ターミナルケアマネジメント加算 別紙10-2

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  •  介護老人福祉施設
日常生活継続支援加算

別紙16(エクセル:37KB)
参考様式6(EXCEL:38KB)

テクノロジー導入による場合(エクセル:40KB)

夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式18(EXCEL:37KB)

テクノロジーの導入による場合:別紙22(エクセル:37KB)

看護体制加算 別紙9-3(エクセル:29KB)
栄養マネジメント体制 別紙11(エクセル:25KB)
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21(エクセル:34KB)
看取り介護体制 別紙9-4(エクセル:30KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
褥瘡マネジメント加算 別紙23(エクセル:32KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  •  介護老人保健施設
人員配置区分の基本型又は在宅強化型に係る届出

別紙13ー1ー2(エクセル:34KB)

 

人員配置区分の療養型に係る届出 別紙13-2(エクセル:30KB)
夜勤職員配置加算 参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式19(EXCEL:38KB)
在宅復帰・在宅療養支援機能加算

別紙13ー1ー2(エクセル:34KB)

 

特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
療養体制維持特別加算 別紙13-2
栄養マネジメント体制 別紙11(エクセル:25KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:19KB)
褥瘡マネジメント加算 別紙23(エクセル:32KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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  •  介護療養型医療施設
人員配置区分の療養機能強化型に係る届出 別紙13-3(エクセル:44KB)
参考様式17(EXCEL:35KB)
人員配置区分の療養機能強化型以外に係る届出 別紙13-4(エクセル:55KB)
特定診療費項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
栄養マネジメント体制 別紙11(エクセル:25KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:20KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(EXCEL:38KB)(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

移行に係る届出 別紙25(エクセル:15KB)

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人員配置区分の1.型に係る届出

別紙13-5(エクセル:20KB)

人員配置区分の2.型に係る届出

別紙13-6(エクセル:18KB)

夜勤職員配置加算

参考様式5(EXCEL:30KB)
参考様式20(EXCEL:45KB)

栄養マネジメント体制 別紙11(エクセル:25KB)
特別療養費加算項目 参考様式11(EXCEL:43KB)
参考様式12(EXCEL:45KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(エクセル:19KB)
重度認知症疾患療養体制加算 別紙24(エクセル:46KB)
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:36KB)

参考様式4-4(エクセル:252KB)

算定する加算のシートを選択

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お問い合わせ

健康福祉部高齢者支援課

京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町

ファックス:075-414-4572

koreishien@pref.kyoto.lg.jp