届出様式一覧

届出様式一覧 

• 事前相談に係る様式

• 指定（許可）申請に係る様式

• 第1号様式の付表

• 申請に係る添付書類（別記に示す様式、参考様式）

• 各種ひな型（運営規程・重要事項説明書・契約書）

 事前相談に係る様式

注※事前相談時に作成が必要な書類については、様式1もしくは様式2の下部をご覧ください。

様式名	様式番号
居宅事前相談票	様式1（EXCEL：60KB）
施設事前相談票	様式2（EXCEL：43KB）
訪問介護事業所の指定に係る記載事項	付表1-1
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項	付表2
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項	付表3-1
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表4
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項	付表5
通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項	付表6-1
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表7
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （単独型の場合）	付表8-1
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・併設事業所型）	付表8-2
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項	付表9
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	付表10
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項	付表11
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項	付表12
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項	付表14
介護老人保健施設の許可に係る記載事項	付表15
介護医療院の許可に係る記載事項	付表17

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 指定（許可）申請に係る様式

様式名	様式番号
指定居宅サービス事業所、指定介護予防サービス事業所、介護保険施設指定（許可）申請書	第1号様式（ワード：80KB）
指定を不要とする旨の申出書（病院・診療所等のみなし指定）	第2号様式（ワード：34KB）
管理者承認申請書（介護老人保健施設・介護医療院）	第7号様式（ワード：34KB）
広告事項許可申請書（介護老人保健施設・介護医療院）	第8号様式（ワード：30KB）
指定介護療養型医療施設指定変更申請書	第9号様式（WORD：31KB）

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 第1号様式の付表

注※申請時に作成が必要な書類については、各付表の別記をご確認ください。

様式名	様式番号
訪問介護事業所の指定に係る記載事項	付表1-1
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項	付表2
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項	付表3-1
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 （事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）	付表3-2
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表4-1
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る 記載事項（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）	付表4-2
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項	付表5
通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項	付表6-1
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表7
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （単独型の場合）	付表8-1
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・併設事業所型）	付表8-2
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項	付表9
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	付表10
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項	付表11
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項	付表12
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項	付表14
介護老人保健施設の許可に係る記載事項	付表15
介護医療院の許可に係る記載事項	付表17

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 申請に係る添付書類（別記に示す様式、参考様式）

注※申請時に作成が必要な書類については、申請に係る添付書類一覧（PDF：144KB）をご確認ください。

注※平成29年7月1日以降に申請の場合は別紙1による社会保険及び労働保険加入の確認を行います。

様式名	様式番号
申請法人等の概要	様式3（EXCEL：34KB）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	様式4（EXCEL：32KB）
経歴書（管理者等）	様式5（EXCEL：36KB）
従事者一覧表	様式6（EXCEL：35KB）
既指定事業所の状況	様式9（EXCEL：36KB）
誓約書	様式10（ワード：41KB）
指定申請内容変更届出書	様式11（WORD：53KB）
事業所の平面図	参考様式1（EXCEL：30KB）
事業所の部屋別一覧表	参考様式2（EXCEL：31KB）
事業所の設備等に係る一覧表	参考様式3（WORD：30KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式4（WORD：29KB）
サービス提供実施単位一覧表	参考様式5（WORD：29KB）
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地	参考様式6-1（EXCEL：29KB）
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者）	参考様式6-2（EXCEL：30KB）
介護支援専門員状況一覧	参考様式8-1（WORD：41KB）
介護支援専門員の変更状況一覧	参考様式8-2（WORD：43KB）
関係市町村及び他の保険医療福祉サービスの提供主体との連携内容	参考様式9（WORD：42KB）
協力医療機関との契約の内容	参考様式10（RTF：47KB）
社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票	別紙1(WORD:27KB)

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 運営規程のひな型

サービス種類	形式
訪問介護（ワード：26KB）	Word

 

重要事項説明書のひな型

サービス種類	形式
訪問介護（ワード：46KB）	Word
訪問看護（ワード：48KB）	Word
通所介護（ワード：46KB）	Word
個人情報利用同意書（ワード：20KB）	Word

 

契約書のひな型

サービス種類	形式
訪問介護	Word
通所介護	Word

 

注※作成すべきマニュアル等（現地確認時に確認します）

• 介護サービス提供マニュアル
• 非常災害対策計画
• 苦情処理対応マニュアル
• 緊急時対応マニュアル
• 事故防止、事故発生対応マニュアル
• 衛生管理、感染症対策マニュアル
• 業務継続計画（令和6年3月末までは努力義務）
• 虐待防止のための指針（令和6年3月末までは努力義務）

注※上記マニュアル等の必要記載事項については、各種マニュアル等必要記載事項（PDF：139KB）を参考にしてください。

 

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