丹後地域在宅療養支援プロジェクト

丹後地域の高齢者が、住み慣れた地域で安心して療養できる地域医療・介護の実現を目指して取り組んでいます。

在宅療養支援者向けの資料

• 医師との連携や外来患者の連携窓口一覧（PDF：191KB）(在宅療養支援者専用)
  ※患者さんやご家族の相談窓口ではありません。管内在宅療養支援者専用の連携窓口です。
• 入院時情報提供シート（エクセル：114KB）
  ※「丹後地域におけるケア移行の手引き」p.34-35に掲載しています。
  患者さんの入院時に、在宅療養支援者から病院への情報提供にお役立てください。
• 退院に向けたヒアリングシート（外部リンク）（京都府医師会ホームページより）
  ※「丹後地域におけるケア移行の手引き」p.38-39に掲載しています。
  退院支援に向けた情報収集等にお役立てください。（2枚のExcelシートに分かれています）
• 丹後圏域病院機能一覧（PDF：131KB）
  ※「丹後地域におけるケア移行の手引き」p.16の掲載内容を更新しました。
  担当患者さんの状態に合わせた医療連携や支援にお役立てください。
• 病院別退院支援・退院調整フローチャート（PDF：534KB）
  ※「丹後地域におけるケア移行の手引き」(p.19,21,23,25,27,29)の内容を更新しました。
  丹後地域6病院における退院支援・退院調整の流れを掲載しています。
  一つのpdfファイルに6病院分を掲載しています。
• 看取りリーフレット
  ※在宅支援者が住民に向けて看取り等在宅療養の支援を行う際にご活用ください。

1.丹後地域在宅療養支援プロジェクト会議

当会議において、各構成団体の取り組みの方向性を確認し、丹後地域における多職種による在宅療養支援体制の強化を推進しています。

構成団体

一般社団法人与謝医師会、北丹医師会、丹後中央病院、京都府立医科大学附属北部医療センター、京丹後市立弥栄病院、丹後薬剤師会、京都府訪問看護ステーション協議会、京都府介護支援専門員会、宮津市、京丹後市、伊根町、与謝野町、京都地域包括ケア推進機構、京都府丹後保健所

2.看取り支援検討会

訪問看護ステーションとの連携強化と、在宅での看取り支援にかかる地域課題について協議し、その取り組みを実施しています。

構成団体

管内訪問看護ステーション9カ所、宮津市、京丹後市、伊根町、与謝野町、京都府丹後保健所

3.丹後地域6病院間連携推進会議

管内6病院間のスムーズな連携強化と、在宅サービス関係者との連携強化を図り、在宅療養支援を推進するとともに、地域包括ケアシステムのさらなる充実を目指しています。

構成団体

丹後中央病院、京都府立医科大学附属北部医療センター、京丹後市立弥栄病院、京丹後市立久美浜病院、丹後ふるさと病院、宮津武田病院、宮津市、京丹後市、伊根町、与謝野町、京都府丹後保健所

4.入退院時連携検討会

医療と介護が連携を図ることにより、病病及び病診連携を補完して、病院から在宅への復帰を円滑にし、退院後も安心して療養できる環境づくりを可能とすることを目的に、令和元年度に「丹後地域におけるケア移行の手引き」を作成し、その活用状況等について継続的に評価・検討しています。

構成団体

丹後中央病院、京都府立医科大学附属北部医療センター、京丹後市立弥栄病院、京丹後市立久美浜病院、丹後ふるさと病院、宮津武田病院、京都府訪問看護ステーション協議会、京都府介護支援専門員会、宮津市、京丹後市、伊根町、与謝野町、京都府丹後保健所

丹後地域におけるケア移行の手引き

病院と在宅支援チーム、それぞれが互いの動きや役割を知り、理解したうえで連携が図れるよう、丹後地域で実施している支援の現状を確認し文章・図式化しています。
また、経験の浅いケアマネジャーや地域包括支援センターの職員、病院看護師等も連携の一歩が踏み出せるよう、望ましい連携の姿も記載しました。
（特別養護老人ホーム、老人保健施設、グループホーム等の自宅にかわる施設入所者の入退院の支援にも活用できる内容としています。）
■表紙・裏表紙（PDF：95KB）
■はじめに～目次（PDF：176KB）
１　入院時連携フロー図と連携ガイド
（１）（要介護認定ありの場合）入退院時連携フロー図・連携ガイド（PDF：1,277KB）
（２）（要介護認定なしの場合）入退院時連携フロー図・連携ガイド（PDF：511KB）
　　　介護サービス利用手順（介護保険：申請から認定までの流れ）（PDF：246KB）
２　地域資源一覧
（１）丹後圏域病院機能一覧
（２）病院連絡先一覧　→連携窓口一覧をご参照ください
（３）病院別退院支援フローチャート
４　様式・資料集
（１）入院時情報提供シート
（２）退院に向けたヒアリングシート
７　参考文献（PDF：146KB）

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