変更申請・変更届・再交付について

変更申請・再交付・医療費還付請求について

既に支給認定を受けた受給者証の内容について、変更が生じた場合には、速やかに変更手続きをしてください。また紛失により再交付を希望される方も届出が必要です。

受給者の自己負担上限額に変更がある場合は、申請があった日の属する月の翌月（月の初日に申請した場合は当該月）から、認定後の自己負担上限額を適用します。

申請時に18歳以上である成年患者はご本人が申請者となります。成年患者に変わって父母等が申請する場合には、委任状が必要です。17歳以下の方は保護者が申請者となります。

下記をご確認の上、お住まいの地域の保健所に申請・届出してください。

	各種申請・届出内容	申請書ダウンロード
1	【新たに疾病を追加する場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療意見書・受給者証の写し	・支給認定申請書兼同意書（PDF：141KB）(別記様式第1号）・医療意見書別紙（PDF：130KB）（別記様式第2号）・記載事項変更届出書（PDF：31KB）（別記様式第5号）・収入に関する申出書（PDF：27KB） ※支給認定申請書兼同意書の裏面にご記入いただいた場合は不要です。【委任状が必要な場合】（1）申請者の家族が申請及び個人番号の提供を行う場合（2）18歳以上の成年患者に変わって父母等が申請をする場合 ※支給認定申請書兼同意書(別記様式第1号)裏面の申請の委任欄にご署名ください。
2	【新たに重症、人工呼吸器装着者の認定を受けようとする場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療意見書別紙・受給者証の写し
3	【京都市、他の都道府県から京都府へ転入する場合】京都府での有効期間開始日は申請日からとなり、終了日は前自治体受給者証の有効期間終了日までとなります。転入予定の方は事前に申請窓口までご相談ください。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し・マイナンバーが確認できる書類（資格確認書とマイナンバーの提出が必要な方を参照）・患者と被保険者を含む世帯全員の住民票の写し（続柄入り）・転入前に交付されていた受給者証の写し
4	【高額かつ長期の認定を受けようとする場合】高額かつ長期（PDF：74KB）本制度の支給認定を受けた日以降、高額かつ長期の申請を行う日が属する月以前の12か月以内に医療費総額（10割分）が5万円を超えた月が6回以上ある場合に申請できます。申請が承認されると自己負担上限額が軽減されます。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・自己負担上限額管理票（又は医療機関の領収書・診療明細書）・受給者証の写し
5	【世帯按分の特例を受けようとする場合】患者と同じ医療保険に加入する世帯内に、指定難病又は小児慢性特定疾病の認定を受けている方がいる場合、世帯按分対象となり、それぞれの自己負担上限額が軽減されます。患者が指定難病の認定を受けている場合も対象となりますが、小児慢性特定疾病と同一疾病で認定されている場合は按分の対象となりません。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・対象者の受給者証の写し（小児慢性特定疾病又は指定難病）・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し（患者、按分対象者）
6	【加入する医療保険が変更となった場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し・受給者証原本【被保険者が変更になり、自己負担上限額の変更が生じる場合】・新たに登録する被保険者のマイナンバー確認書類・非課税世帯の場合、障害年金や特別児童扶養手当等を受給しているときはその証明書等の写し・自己負担上限額管理表	【資格確認書とマイナンバーの提出が必要な方】 ■被用者保険に加入の場合（全国健康保険協会、企業の健康保険組合、共済組合）【受診者と被保険者】（※資格確認書は受診者のみ） ■国民健康保険に加入の場合（市町村国保、業種別国保組合）【受診者と同じ医療保険にご加入の方全員】
7	【氏名・住所・送付先が変更した場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・受給者証原本・変更事項を証する書類（住民票・公的機関が交付した書類など）
8	【死亡その他の理由により医療給付を終了するとき】【京都府外または京都市へ転出したとき】（提出書類）・記載事項変更届出書・受給者証原本
9	【受給者証の再交付】受給者証を棄損・汚損・紛失した場合（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・棄損・汚損した受給者証
10	【医療費還付請求をする場合】還付請求について（PDF：45KB）（1）新規申請認定後、受給者証が交付されるまでの間に医療費を3割負担で支払った場合（2）受給者証に記載された自己負担上限額以上の医療費を支払った場合（3）入院時の食費について、小児慢性特定疾病医療費で請求される食事療養費以上を支払った場合	・医療費支給申請書（PDF：61KB）・医療費証明書（PDF：27KB）(別記様式第9号）

申請窓口

機関名	電話番号	所管区域
山城北保健所	0774-21-2192	宇治市、城陽市、久御山町
山城北保健所綴喜分室	0774-63-5734	八幡市、京田辺市、井手町、宇治田原町

お問い合わせ

山城広域振興局健康福祉部山城北保健所

宇治市宇治若森7-6

電話番号：0774-21-2191

ファックス：0774-24-6215

yamashin-ho-kita-kikaku@pref.kyoto.lg.jp

	各種申請・届出内容	申請書ダウンロード
1	【新たに疾病を追加する場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療意見書・受給者証の写し	・支給認定申請書兼同意書（PDF：141KB）(別記様式第1号）・医療意見書別紙（PDF：130KB）（別記様式第2号）・記載事項変更届出書（PDF：31KB）（別記様式第5号）・収入に関する申出書（PDF：27KB） ※支給認定申請書兼同意書の裏面にご記入いただいた場合は不要です。【委任状が必要な場合】（1）申請者の家族が申請及び個人番号の提供を行う場合（2）18歳以上の成年患者に変わって父母等が申請をする場合 ※支給認定申請書兼同意書(別記様式第1号)裏面の申請の委任欄にご署名ください。
2	【新たに重症、人工呼吸器装着者の認定を受けようとする場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療意見書別紙・受給者証の写し
3	【京都市、他の都道府県から京都府へ転入する場合】京都府での有効期間開始日は申請日からとなり、終了日は前自治体受給者証の有効期間終了日までとなります。転入予定の方は事前に申請窓口までご相談ください。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し・マイナンバーが確認できる書類（資格確認書とマイナンバーの提出が必要な方を参照）・患者と被保険者を含む世帯全員の住民票の写し（続柄入り）・転入前に交付されていた受給者証の写し
4	【高額かつ長期の認定を受けようとする場合】高額かつ長期（PDF：74KB）本制度の支給認定を受けた日以降、高額かつ長期の申請を行う日が属する月以前の12か月以内に医療費総額（10割分）が5万円を超えた月が6回以上ある場合に申請できます。申請が承認されると自己負担上限額が軽減されます。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・自己負担上限額管理票（又は医療機関の領収書・診療明細書）・受給者証の写し
5	【世帯按分の特例を受けようとする場合】患者と同じ医療保険に加入する世帯内に、指定難病又は小児慢性特定疾病の認定を受けている方がいる場合、世帯按分対象となり、それぞれの自己負担上限額が軽減されます。患者が指定難病の認定を受けている場合も対象となりますが、小児慢性特定疾病と同一疾病で認定されている場合は按分の対象となりません。（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・対象者の受給者証の写し（小児慢性特定疾病又は指定難病）・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し（患者、按分対象者）
6	【加入する医療保険が変更となった場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・医療保険の資格情報が確認できる資料の写し・受給者証原本【被保険者が変更になり、自己負担上限額の変更が生じる場合】・新たに登録する被保険者のマイナンバー確認書類・非課税世帯の場合、障害年金や特別児童扶養手当等を受給しているときはその証明書等の写し・自己負担上限額管理表	【資格確認書とマイナンバーの提出が必要な方】 ■被用者保険に加入の場合（全国健康保険協会、企業の健康保険組合、共済組合）【受診者と被保険者】（※資格確認書は受診者のみ） ■国民健康保険に加入の場合（市町村国保、業種別国保組合）【受診者と同じ医療保険にご加入の方全員】
7	【氏名・住所・送付先が変更した場合】（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・受給者証原本・変更事項を証する書類（住民票・公的機関が交付した書類など）
8	【死亡その他の理由により医療給付を終了するとき】【京都府外または京都市へ転出したとき】（提出書類）・記載事項変更届出書・受給者証原本
9	【受給者証の再交付】受給者証を棄損・汚損・紛失した場合（提出書類）・支給認定申請書兼同意書・棄損・汚損した受給者証
10	【医療費還付請求をする場合】還付請求について（PDF：45KB）（1）新規申請認定後、受給者証が交付されるまでの間に医療費を3割負担で支払った場合（2）受給者証に記載された自己負担上限額以上の医療費を支払った場合（3）入院時の食費について、小児慢性特定疾病医療費で請求される食事療養費以上を支払った場合	・医療費支給申請書（PDF：61KB）・医療費証明書（PDF：27KB）(別記様式第9号）