公務災害・通勤災害の認定や補償の請求、負担金の報告に必要な様式

公務災害・通勤災害の認定や補償の請求、負担金の報告に必要な様式を掲載しています。ダウンロードして御活用ください。

1.認定請求関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
様式第1号	公務災害認定請求書	様式第1号（ワード：29KB）
様式第2号	通勤災害認定請求書	様式第2号（ワード：32KB）
支部様式第1号	診断書	支部第1号（WORD：44KB）
支部様式第2号	現認書・事実証明書	支部第2号（ワード：22KB）
支部様式第3号	任命権者（所属長）意見書	支部第3号（ワード：18KB）
支部様式第4号	現場見取図及び被災状況図	支部第4号（WORD：12KB）
支部様式第5号	事故発生状況報告書	支部第5号（WORD：194KB）
支部様式第6号	腰痛等関係調書	支部第6号（ワード：43KB）
支部様式第6号の2	既往病歴報告書	支部第6号の2（ワード：17KB）
支部様式第7号	同意書（レセプト閲覧等・本人用）	支部第7号
支部様式第7号の2	同意書（レセプト閲覧等・遺族用）	支部第7号の2

認定請求書の主な記載例と留意事項は、次のとおりです。

 

2.療養補償請求関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
様式第5号	療養の給付請求書	第5号（ワード：46KB）
様式第6号1号紙	療養補償請求書	第6号1号紙（エクセル：31KB）
様式第6号2号紙	療養補償請求書（診療費請求明細）	第6号2号紙（エクセル：20KB）
様式第6号3号紙	療養補償請求書（調剤費請求明細）	第6号3号紙（エクセル：17KB）
支部様式第8号	診療費請求書	支部第8号（ワード：18KB）
支部様式第9号	転医申出書	支部第9号（ワード：18KB）
支部様式第10号	装具装着意見書・装具装着証明書	支部第10号（ワード：18KB）
支部様式第11号	歯科補綴等見積書	支部第11号（ワード：37KB）
支部様式第12号	マッサージ等同意書	支部第12号（ワード：36KB）
支部様式第13号	個室（上級室）必要証明書	支部第13号（ワード：38KB）
支部様式第14号	看護必要証明書	支部第14号（ワード：40KB）
支部様式第15号	通院明細書	支部第15号（ワード：43KB）
支部様式第16号	タクシー通院必要証明書	支部第16号（ワード：35KB）
-	医療機関へのお願い	医療機関・薬局へのお願い（PDF：309KB）

 

3.障害・遺族等補償請求関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
共通2号紙	平均給与額算定書	共通2号（エクセル：34KB）
様式第9号	障害補償年金請求書等	第9号（エクセル：34KB）
様式第11号	障害補償一時金請求書等	第11号（エクセル：32KB）
支部様式第20号の1	残存障害診断書	支部第20号の1（ワード：26KB）
支部様式第20号の2	日常生活状況申立書	支部第20号の2（ワード：54KB）
様式第14号	遺族補償年金請求書等	第14号（エクセル：43KB）
様式第23号	遺族補償一時金請求書等	第23号（エクセル：36KB）
様式第25号	葬祭補償請求書	第25号（エクセル：25KB）

 

4.第三者加害事案関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
支部様式第21号	第三者加害事案発生報告書	支部様式第21号（ワード：16KB）
支部様式第22号	第三者加害報告書	支部様式第22号（ワード：39KB）
支部様式第23号	誓約書	支部様式第23号（ワード：31KB）
支部様式第24号	事実確認書	支部様式第24号
支部様式第26号	未提出理由書	支部様式第26号（ワード：18KB）
支部様式第27号	補償先行申出書	支部様式第27号（ワード：18KB）
支部様式第28号	第三者加害行為現状（結果）報告書	支部様式第28号（ワード：18KB）

 

5.現状報告書・治ゆ報告書関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
支部様式第17号	療養状況報告書	支部第17号（ワード：19KB）
支部様式第18号1号紙	療養の現状等に関する報告書	支部第18号1号紙（ワード：40KB）
支部様式第18号2号紙	個人番号報告書	支部第18号2号紙（ワード：31KB）
支部様式第18号の2	療養の現状等に関する報告書（その2）	支部第18号の2（ワード：41KB）
支部様式第19号	治ゆ報告書	支部第19号（ワード：23KB）
様式第40号	障害の現状報告書（障害補償年金）	第40号（ワード：40KB）
様式第41号	遺族の現状報告書	第41号（ワード：48KB）
様式第52号	奨学援護金の支給に係る現状報告書	第52号（ワード：53KB）
様式第53号	就労保育援護金の支給に係る現状報告書	第53号（ワード：57KB）

 

6.その他補償請求・福祉事業関係

様式番号	名称	様式ダウンロード
様式第7号	休業補償請求書等	第7号（エクセル：41KB）
様式第8号	休業補償請求書等（離職者用）	第8号（エクセル：38KB）
様式第13号の2	介護補償請求書	第13号の2（エクセル：38KB）
様式第42号1号紙	福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書	第42号1号紙（エクセル：36KB）
様式第42号2号紙	福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書（医師の証明）	第42号2号紙（エクセル：16KB）
様式第42号3号紙	福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書（薬剤師の証明）	第42号3号紙（エクセル：17KB）
様式第43号	福祉事業（リハビリテーション）申請書	第43号（エクセル：29KB）
様式第44号	福祉事業（補装具）申請書	第44号（エクセル：32KB）
様式第47号	福祉事業（奨学援護金）申請書	第47号（エクセル：31KB）
様式第48号	福祉事業（就労保育援護金）申請書	第48号（エクセル：35KB）
様式第49号	傷病特別支援金・傷病特別給付金申請書	第49号（エクセル：28KB）
様式第50号	福祉事業（旅行費）申請書	第50号（エクセル：29KB）

 

7.負担金報告関係

様式番号	名称	Excel形式
別紙様式第6号	令和6年度概算負担金報告書	令和6年度概算負担金報告書（エクセル：56KB）

 

その他、この一覧にない様式については、基金京都府支部にお問い合わせください。

地方公務員災害補償基金における個人情報の利用目的について

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なお、公務災害認定請求等に際し提出していただく文書等に関連して、後日、追加して必要文書等を提出いただく場合においても、当該文書等に記載された個人情報の利用目的は同様です。

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