申請書、届出書等の様式

京都府内（京都市を除く）に所在する医療機関が自立支援医療（更生医療・育成医療）を担当するには、京都府知事の指定を受ける必要があります。
※京都市に所在する場合は、市長の指定を受ける必要がありますので、京都市へお問い合わせ下さい。

更生医療・育成医療について

病院又は診療所 各種申請様式

• （様式1-1）指定自立支援医療機関（更生・育成）指定（変更）申請書様式（病院・診療所用）（RTF：336KB）
• （様式2-1）指定自立支援医療機関（更生・育成）変更届出様式（病院・診療所用）（RTF：300KB）
• （様式3-1）指定自立支援医療機関（更生・育成）更新申請書様式（病院・診療所用）（RTF：180KB）
• （様式4）指定自立支援医療機関（更生・育成）休止・廃止・再開・辞退等届出書様式 （ワード：23KB）
• （別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード：20KB）
• （別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（ワード：19KB）
• （別紙6、7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード：35KB）
• （別紙8、9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード：35KB）
• （別紙10）腎移植に関する臨床実績証明書（ワード：24KB）
• （別紙11）口蓋裂の歯科矯正に関する臨床実績証明書（ワード：17KB）

薬局 各種申請様式

• （様式1-2）指定自立支援医療機関（更生・育成）指定申請書様式（薬局用）（RTF：210KB）
• （様式2-2）指定自立支援医療機関（更生・育成）変更届出書様式（薬局用） （RTF：173KB）
• （様式3-2）指定自立支援医療機関（更生・育成）更新申請書様式（薬局用）（RTF：134KB）
• （様式4）指定自立支援医療機関（更生・育成）休止・廃止・再開・辞退等届出書様式 （ワード：23KB）

訪問看護事業者等 各種申請様式

• （様式1-3）指定自立支援医療機関（更生・育成）指定申請書様式（訪問看護ST用）（RTF：158KB）
• （様式2-3）指定自立支援医療機関（更生・育成）変更届出書様式（訪問看護ST用）（RTF：109KB）
• （様式3-3）指定自立支援医療機関（更生・育成）更新申請書様式（訪問看護ST用）（RTF：158KB）
• （様式4）指定自立支援医療機関（更生・育成）休止・廃止・再開・辞退等届出書様式（ワード：23KB）

精神通院医療について

病院又は診療所 各種申請様式

• （様式5-1）指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（病院・診療所用）（RTF：169KB）
• （様式6-1）指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（病院・診療所用）（RTF：155KB）
• （様式7-1）指定自立支援医療機関（精神通院医療）更新申請書様式（病院・診療所用）（RTF：111KB）
• （様式8）指定自立支援医療機関（精神通院医療）廃止・休止・辞退等届出書様式（ワード：22KB）

薬局 各種申請様式

• （様式5-2）指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（薬局用）（RTF：176KB）
• （様式6-2）指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（薬局用）（RTF：156KB）
• （様式7-2）指定自立支援医療機関（精神通院医療）更新申請書様式（薬局用）（RTF：112KB）
• （様式8）指定自立支援医療機関（精神通院医療）廃止・休止・辞退等届出書様式（ワード：22KB）

訪問看護事業者等 各種申請様式

• （様式5-3）指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（訪問看護ST用）（RTF：156KB）
• （様式6-3）指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（訪問看護ST用）（RTF：115KB）
• （様式7-3）指定自立支援医療機関（精神通院医療）更新申請書様式（訪問看護ST用）（RTF：168KB）
• （様式8）指定自立支援医療機関（精神通院医療）廃止・休止・辞退等届出書様式（ワード：22KB）

 

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